我市职工普通门诊的报销起付线由原来的1500元下调为700元、封顶线由原来的2000元提高到16000元、特殊病种由原来的21个增加到29个……记者从南平市医疗保障局获悉，我市日前制定出台了《南平市职工基本医疗保险门诊共济保障机制实施办法》，完善我市职工医保门诊政策，大幅提高报销待遇。

新政有三大变化

一是提高普通门诊待遇。我市职工普通门诊的报销起付线由原来的1500元下调为700元，封顶线由原来的2000元提高到16000元，起付线标准以上、年度最高支付限额以下的政策范围内医疗费用，在职人员统筹基金支付比例为75%，退休人员为80%。同时，为了更好地促进分级诊疗制度的建立，职工医保普通门诊待遇适当向基层医疗机构倾斜，在基层医疗机构就诊的报销增加10个百分点进行支付。

二是提高门诊特殊病种待遇。职工医保门诊特殊病种种类，在原有的21个基础上调整为29个。门诊特殊病种参照住院管理和支付，起付标准调整为700元，最高支付限额与住院合并计算（高血压、糖尿病门诊特殊病种单列，额度均提高至6000元），统筹基金按住院报销比例支付。在医保定点基层公立医疗机构使用已纳入国家医保药品目录的国家基本药物，门诊特殊病种不设起付标准，由统筹基金按基层医疗机构住院报销比例支付。

三是改进个人账户计入办法、规范个人账户使用范围。逐步调整个人账户计入办法，2022年3月起，在职职工个人账户计入标准调整为：40周岁以下为本人参保缴费基数的2.35%，40周岁以上为本人参保缴费基数的2.6%，70周岁以下退休人员按本人养老金的3%划拨，70周岁以上退休人员按本人养老金的3.5%划拨；2023年12月前，在职职工个人账户计入标准调整为本人参保缴费基数的2%，退休人员个人账户按南平市当年基本养老金平均水平的2.5%，由统筹基金定额划入。个人账户可以通过家庭共济的方式，支付参保人员本人及其配偶、父母、子女在定点医疗机构就医发生的由个人负担的医疗费用，以及在定点零售药店购买药品、医疗器械、医用耗材发生的由个人负担的费用。

参保职工获得更多改革红利

据了解，我国职工医保从1998年开始建立，是按照“统筹基金管住院，个人账户管门诊”的初衷设定。其中，统筹基金主要用于住院（大病）医疗费用支出，个人账户主要用于门诊（小病）医疗费用支出。个人账户在推动公费劳保医疗制度向社会医疗保险制度的转轨过程中发挥了积极作用，但随着社会经济的发展，医疗需求的提高，个人账户的局限性逐步凸显，主要是保障功能不足，共济性不够，减轻负担效果不明显。

“门诊共济将提高医保基金使用效率，减轻参保人员医疗费用负担。”南平市医疗保障局副局长林一雄告诉记者，此次改革目的就是为了更好地解决职工医保门诊保障问题。一方面通过机制转换，补齐了职工基本医疗保险门诊费用保障的制度短板，由原来的个人积累式保障模式转向社会互助共济保障模式。另一方面提升了基金效能，通过减少个人账户划拨，增加的基金用于提升门诊保障水平，在不增加缴费的条件下，通过“一升一降”功能转换，提高了基金使用效能。此外，还优化了资源配置，原来统筹基金主要管住院，个人账户主要管门诊，导致了一些市民为了能够多报销而被迫去住院，现在门诊待遇提高了，能在门诊解决的疾病就不需要去住院治疗，可以引导合理的就医流向。

“实施这项改革，通过降低医保个人账户的划拨比例，提升普通门诊保障待遇，优化个人账户和统筹基金的结构，以后每个人医保卡个人账户的钱看似变少了，但是职工医保普通门诊享受的待遇得到明显提高，看病就医的负担进一步减轻，参保职工能够获得更多的改革红利。”林一雄说。

据悉，《实施办法》从3月1日起正式开始施行，分两年推进，2023年底改革到位。 （蒋雪娇）